|
1.
Persyaratan
umum Usaha
– Dokumen
pendirian badan hukum/badanusaha (Bagi
bentuk perorangan : dokumen identitas pelaku usaha/ pemohon yaitu KTP dan
NPWP)
– Dokumen Profil Klinik Utama
– Dokumen Self Assessment Klinik Utama
– Surat keterangan dari Dinkes mengenai pertimbangan
persetujuan pendirian klinik utama
– Dokumen NIB (Cetak dari OSS)
– Dokumen sertifikat standar usaha klinik atau surat
izin operasional klinik yang masih berlaku
– Surat pernyataan penggantian atau perubahan badan
hukum/ nama klinik/ kepemilikan modal/ jenis klinik/ pelayanan
klinik(Rajal/Ranap)/penambahan pelayanan dan/atau alamat klinik. Yang di
tandatangani pemilik klinik
– Dokumen perubahan NIB
2. Persyaratan Khusus Usaha
– Daftar sarana, prasarana, bangunan, peralatan, daftar
obat-obatan dan bahan habis pakai
– Daftar SDM dan struktur organisasi
– Daftar jenis pelayanan keshatan di Klinik
– Dokumen SIP semua tenaga kesehatan yang bekerja di
Klinik, termasuk penanggungjawab klinik
– Dokumen perjanjian kerjasama pengelolaan limbah bahan
berbahaya dan beracun (B3)
– Dokumen Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA)
3. Dokumen dan kelengkapan lainnya
– Dokumen IMB, Fatwa rencana pengarahan lokasi
– Dokumen hak kepemilikan tanah & bangunan atau
surat kontrak sewa
– Dokumen identitas pemohon/pemilik klinik
– Dokumen identitas penanggungjawab klinik
– Dokumen SPPL atau UPL-UKL
– Denah bangunan & Ruangan klinik
– Dokumen SOP/SPO setiap unit pelayanan, alur layanan,
petunjuk/ papan ruangan.
|
