|
Persyaratan Administrasi
1.
Surat Permohonan;
2.
Fotocopy KTP, NPWP Apoteker dan PSA;
3.
Fotocopy SIPA;
4.
Fotocopy Denah Bangunan;
5.
Surat yang
menyatakan status bangunan dalam bentuk hak
milik/sewa/kontrak;
6.
Daftar alat
perlengkapan Apotik;
7.
Akta perjanjian kerjasama Apoteker Penanggung jawab
Apotek (APA) dengan
Pemilik Sarana Apotik
(PSA);
8.
Daftar tenaga tekhnis
kefarmasian TTK/AA yang mencantumkan Nama Alamat tanggal lulus SIPTTK/ proses
Siponline
9.
Nomor Induk
Berusaha (NIB);
10.
Lampiran hasil pendaftaran perizinan berusaha OSS
11.
Surat pernyataan
apoteker bahwa tidak bekerja pada perusaan farmasi lain dan tidak menjadi
apoteker pada apotek lain (materai 10,000)
12.
Surat pernyataan
pemilik sarana apotek tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan
perundang-undangan di bidang obat (materai 10.000)
13.
Surat ijin atasan (
apoteker pemohon PNS/TNI POLRI pegawai instansi pemerintah lain)
14.
Surat pernyataan
komitmen melaksanakan regitrasi Apotek di aplikasi sipnap (khusus apotek
pengajuan baru)
15.
Dokumen SPPL
khusus untuk
perpanjangan/ perubahan Izin
16.
Seluruh dokumen yang
mengalami
Perubahan
17.
Izin apotek yang lama
(untuk perpanjangan/
perubahan)
18.
Self assesmen
penyelenggaraan Apotek
melalui
Aplikasi Simona.kemkes.go.id
(screenshoot
bukti pengiriman self
assesment
di aplikasi simona)
19.
Lembar pelaporan
terakhir Sipnap dan
Simona
20.
Leaflet Brosur materi
Edukasi kefarmasian
Persyaratan Lokasi
1.
Denah lokasi
2.
Informasi geotag
lokasi Apotek
3.
Surat pernyataan
usaha mikro atau usaha kecil terkait tata ruang (bahwa apotek tidak berada di
lingkungan RS)
Persyaratan Bangunan
1.
foto lokasi Apotek tampak dari arah depan
2.
foto lokasi Apotek tampak dari arah samping kiri
3.
foto lokasi Apotek tampak dari arah samping kanan
4.
Gambar Lay out bangunan dengan di beri Keterangan peruntukan tempat-tempatnya
Persyaratan Sarana Dan Prasarana
1.
Alat pemadam kebakaran APAR (APAR masih memenuhi Syarat)
2.
Papan praktek apoteker dan posisi pemasangannya
3.
Papan apotek dan posisi pemasangannya
4.
Ruang pendaftaran/pelayanan terima dan penyerahan resep/ pelayanan pasien
5.
Ruang tempat dilakukan peracikan obat berikut meja tempat meracik obat
6.
Ruang/ meja tempat dilakukan konseling
7.
Rak/ Lemari tempat menyimpan sediaan farmasi, Alat kesehatan dan BMHP
8.
Lemari Narkotika dengan dua pintu dilengkapi dua anak kunci yang terpisah
9.
Lemari pendingin tempat menyimpan obat yang memerlukan suhu tertentu
10. Kontainer Boks/ kardus/ tempat khusus
tempat menyimpan obat
kadaluarsa dan obat tidak layak pakai berikut lembar pencatatannya
11. Alat pengukur suhu ruangan berikut kartu kontrol pencatatan suhu
12. Alat pengukur suhu lemari pendingin berikut kartu
kontrol pencatatan suhu
13. Ruang administrasi dan atau gudang
14. Timbangan obat berikut bukti surat timbangan sudah di
terra
15. Wastafel/ WC dan rak penyimpan alat
16. Buku Referensi dan literatur peraturan perundang-undangan di bidang farmasi
17. Alat-alat peracikan
18. Air/ Purified Water/ Aquades untuk pengencer
19. Bahan pengemas/ Pembungkus Obat/ klip plastik
20. Salinan Resep
21. Etiket Obat
22. Buku/ lembar Pencatatan Pelaporan pelayanan kefarmasian
23. Nota penjualan
24. Surat Pesana Obat, Obat Prekursor, Obat Psikotropika,
Obat Narkotika, Obat-obat tertentu
25. Kartu Stok
Persyaratan SDM
1.
Struktur Organisasi SDM Apotek yang ditetapkan oleh Penanggungjawab
apotek, Memuat paling sedikit terdiri dari
–
informasi tentang SDM APOTEK meliputi
Apoteker Penanggung jawab
Direktur ( untuk pelaku Usaha
Non Perseorangan )
TTK dan Tenaga Non farmasi/
administrasi
–
Tugas pokok dan fungsi masing masing SDM apotek
–
Data Apoteker dan TTK ( KTP, STR, SIP)
2.
SOP Apotek Apotek harus memiliki prosedur tetap (SOP) berupa SOP
pengelolaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan BMHP standar prosedur
operasional paling sedikit meliputi SOP pemilihan dan perencanaan, pengadaan,
penerimaan, penyimpanan, penyerahan, pemusnahan, penarikan, pengendalian
serta dokumentasi dan pelayanan
farmasi klinis
|
