|
1.
Persyaratan umum Usaha
– Dokumen pendirian badan hukum/badan usaha (Bagi
bentuk perorangan : dokumen identitas pelaku usaha/ pemohon yaitu KTP dan
NPWP)
– Dokumen
Profil Klinik Pratama
– Dokumen
Self Assessment Klinik Pratama
– Surat keterangan dari Dinkes mengenai pertimbangan persetujuan
pendirian klinik Pratama
– Dokumen
NIB (Cetak dari OSS)
– Dokumen sertifikat standar usaha klinik atau surat
izin operasional klinik yang masih berlaku
– Surat pernyataan penggantian atau perubahan badan
hukum/ nama klinik/ kepemilikan modal/ jenis klinik/ pelayanan
klinik(Rajal/Ranap)/penambahan pelayanan dan/atau alamat klinik. Yang di
tandatangani pemilik klinik
– Dokumen
perubahan NIB
2.
Persyaratan Khusus Usaha
– Daftar sarana, prasarana, bangunan, peralatan, daftar
obat-obatan dan bahan habis pakai
– Daftar
SDM dan struktur organisasi
– Daftar
jenis pelayanan keshatan di Klinik
– Dokumen SIP semua tenaga kesehatan yang bekerja di
Klinik, termasuk penanggungjawab klinik
– Dokumen perjanjian kerjasama pengelolaan limbah bahan
berbahaya dan beracun (B3)
– Dokumen Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA)
3. Dokumen
dan kelengkapan lainnya
– Dokumen IMB, Fatwa rencana pengarahan lokasi
– Dokumen hak kepemilikan tanah & bangunan atau
surat kontrak sewa
– Dokumen
identitas pemohon/pemilik klinik
– Dokumen
identitas penanggungjawab klinik
– Dokumen
SPPL atau UPL-UKL
– Denah
bangunan & Ruangan klinik
– Dokumen SOP/SPO setiap unit pelayanan, alur layanan,
petunjuk/ papan ruangan.
|
